经皮肾镜取石术：并发症的处理
Cite this chapter
回指导意见: 你说的情况可以在医生指导下进行手术治疗,不会有什么影响,恢复比较快,另外也是要注意术后的护理,增强体质,增加抵抗力为好的。
Chandrasekera，S. (2021). Percutaneous Nephrolithotomy: Management of Complications. In: Ng，A.C.F.，Wong，M.Y.，Isotani，S. (eds) Practical Management of Urinary Stone. Springer，Singapore.
您好！您输尿管结石位于上段，长径接近1.5cm，且多次体外震波碎石治疗失败，因此手术适应症是比较明确了。微创治疗确实也是目前的大势所趋。以我院而言，处理输尿管上段结石的主要手段包括：输尿管镜碎石取石术（硬镜，必要。
经皮肾镜取石术 (PCNL) 是治疗较大肾结石的关键技术，在过去十年中在全球范围内取得了重大进步和接受。来自几大洲的大量大规模研究的数据提供了对与 PCNL 相关的并发症的更好理解。改良的 Clavien-Dindo 分级系统可用于分析并发症的严重程度以进行比较。与 PCNL 相关的常见并发症在信息框 18.1 中进行了总结并进行了讨论，以便更清楚地了解其管理。
由于多种原因，在进入下一阶段时可能会遇到大量出血。当试图进入装满石头的花萼时，可能无法立即将进入鞘定位在花萼内。因此，操作者必须在没有护套的填塞作用的情况下直接暴露一些肾实质开始手术。这会导致暴露的实质出血。凭借经验，操作员学会了增加流体压力以在此阶段保持能见度，并对花萼内包裹的一些结石进行轻快但仔细的破碎和取回。这种操作使鞘能够进入花萼。通路鞘具有极好的填塞效果，后悔做经皮肾镜取石，一旦进入花萼，就会迅速包含实质性出血。偶尔，18.1 c).
图 18.1
4.体外震波碎石术。石机进行体外冲击波碎石，也可通过一些内镜(如肾镜、输尿管镜等)来取石或碎石。在治疗过程中，也需密切观察结石碎片排出情况。一旦发现意外情况，应及时与医生取得联系，及时处理。建议不要碎石，因为碎石。
图 18.2
以锐角进入花萼需要额外的剪切，这可能导致实质撕裂
随着经验的增加，操作者学会了通过增加冲洗流量和轻柔地操纵远离出血部位的手术轴来进行轻度或中度出血的 PCNL，从而保持可见性和进展。将护套进一步推进到肾盏系统并远离出血点有利于更好的可见性，直到填塞效果包含出血。已发现使用氨甲环酸可降低输血的发生率 [ 12 ]。然而，这种使用并不常规，而是仅限于出血过多的情况。
如果出血过多和/或威胁到血流动力学稳定性，则应放弃 PCNL。使用填塞导管退出是安全的做法。可以临时制作一个大小合适的 (16–18F) Foley 导管，将球囊之外的尖端切掉，制成“零尖端”填塞管（图18.1）。稀释造影剂用于在透视下给球囊充气，这样可以正确放置球囊并充分充气（图18.2 ）). 这些患者应在高度依赖的环境中进行管理，因为肾出血可能危及生命。在绝大多数情况下，通过球囊填塞可以止血。可以在几天后（48-72 小时）使用具有更清晰能见度的相同区域执行重新查看 PCNL。若继续出血，应怀疑动脉损伤，紧急选择性造影/栓塞。
图 18.1
Foley 导管即兴制成填塞球囊
图 18.2
使用稀释造影剂可以准确定位填塞导管
偶尔患者会在手术后几天出现明显的血尿。值得注意的是，在此期间会出现动静脉瘘、渗漏的假性动脉瘤以及继发性出血。因此，将 48 小时后或更晚的所有显着出血事件视为“动脉并发症”更为安全，除非另有证明。CT血管造影是一种非侵入性诊断技术，可以区分上述原因。CT 的准确性不如选择性血管造影。影像学的选择应基于临床判断和可用性。选择性血管造影和栓塞术是治疗肾脏内血管损伤的高效技术，成功率高且实质损失最小 [ 13 ]。
3.1预防
已经讨论过使用较小尺寸的纤维束来降低出血风险。PCNL 的小型化版本（Mini、Ultra Mini、Super Mini 和 Micro PCNL）可能最有利于减少出血并发症。然而，小型化 PCNL 的使用主要限于小型和中等大小的结石 [ 14 ]。因此，外科医生应考虑多种因素（例如肾盏解剖结构、结石体积和仪器的可用性）来选择最佳管道/鞘管尺寸。信息框18.5中总结了与 PCNL 相关的重要可预防出血原因。
信息框 18.5 PCNL 可预防的出血原因
通过肾盏颈穿刺
花萼外的道“过度射击”
过度扩张/大片
花萼进入点处束/鞘的锐角
在萼颈上使用不成比例的大鞘
灌水压力高时 PC 系统过度膨胀
积极碎石术和取石
4内脏损伤
肾脏靠近腹部和胸部的其他内脏（图18.3）。如果这些器官与进入点的关系没有得到充分理解，那么这些器官中的每一个都有受伤的风险。据报道，PCNL 内脏损伤的总发生率高达 12% [ 14 ]。其中，结肠和胸膜是最常受伤的。内脏损伤可能由于误导的管道或在准确到达目标花萼时发生贯穿损伤（图18.4和18.5）。后者常见于胸膜损伤。
图 18.3
肾脏周围的内脏有受伤的危险
全尺寸图片
图 18.4
由于误导管道导致的内脏损伤
图 18.5
“彻头彻尾”的内脏损伤
5胸膜损伤
下胸和胸膜与肾脏的解剖学关系使前者容易受伤，尤其是在进入肾脏上极时。上极通路的发生率可能在 3.5% 和 12.5%之间[ 9、14]. 胸膜穿孔可导致胸水、气胸、血胸或这些的组合。由于延迟表现，肺炎和脓胸也有可能。其中，胸水是最常见的表现。在大多数情况下，通路鞘可延迟 PCNL 期间胸膜损伤的全面表现，因为通路鞘可作为夹板防止液体外渗到胸膜中。当取下通路护套时，冲洗液/尿液或空气会被吸入胸膜。在极少数情况下，肺的脏层胸膜可能会受伤，导致支气管胸膜瘘。
手术过程中可能存在极少的胸膜损伤迹象。早期诊断需要高度的临床怀疑。胸痛、呼吸窘迫和空气进入减少、听诊患侧有液体或空气的证据应引起对胸膜可能破裂的担忧，尤其是“高位”穿刺。当显着时（> 50 ml），台上超声显示肋膈角有液体。透视将显示积液或气胸。如果在术后即刻怀疑，胸部 X 光检查有助于诊断。在从麻醉中恢复之前，采用临床和放射学评估来排除所有上极穿刺“工作台上”的胸膜损伤是安全的做法。
症状轻微的稳定患者的少量积液或气胸可以通过密切观察和抗生素治疗进行抽吸或保守治疗。在这种情况下，需要进行系列放射学评估以确定解决方案。如果临床表现明显或较大，应立即插入肋间引流管。所有这些患者都应该有输尿管支架和留置膀胱导尿管几天，以便穿刺道和胸膜瘘管愈合。一些人建议添加抗胆碱能药物，以减少膀胱痉挛和由此产生的通过支架的反流 [ 14 ]] 如果需要肾造口术，路径应低于肋缘，避开胸膜，以确保瘘管愈合和闭合。如果这不可行，可以插入肾周引流管。当同时置入肾造瘘管和肋间管时，应先拔除肾造瘘管，并在拔除肋间管前对患者进行观察，确保胸膜腔内无积液再蓄积。胸膜损伤的晚期表现可能表现为脓胸。在这种情况下，管引流本身可能是不够的，可能需要进一步的干预措施，如视频辅助胸腔镜来剥除囊肿。
5.1预防
脏层胸膜比壁层胸膜高，随呼吸移动。为了尽量减少肺损伤的风险，应在患者呼气时进行上极穿刺。壁层胸膜的下边界从内侧向外侧向上弯曲。一般来说，在肋骨上穿刺时，穿刺点尽可能位于肩胛骨中线外侧和第十肋骨下方，以避免脏层胸膜。
可以说，避免胸膜损伤的最佳方法是保持在肋缘以下。肾脏与横膈膜和胸腔的解剖学关系使得上肾盏通常位于肋缘上方。进入下部（肋下）肾盏并使用灵活或较窄的器械进入上极的概念是减少胸膜损伤的实用解决方案。高功率激光的可用性使该选项更加有效，因为使用高功率激光可以有效地破碎相对较大的结石。内窥镜联合逆行肾内手术 (ECIRS) 是另一种有用的替代方法，采用相同的原理来避免高位穿刺和相关并发症 [ 15]. 尽管与 PCNL 相比，ECIRS 的可能无结石率可能较低，但明智地选择此选项，尤其是为了防止严重的并发症，是值得的。在选定的病例中，机械操纵肋缘下方肾脏的上极（扭转）作为避免肋上穿刺的措施可能是有效的。在这里，对 Gerota 筋膜进行针刺有助于将肾脏向下撬动数厘米。在许多情况下，这种操作有助于将“本应是”的肋上肌转换为肋下肌。
6结肠损伤
结肠与肾脏的密切解剖关系使前者在 PCNL 期间容易受伤。报道的发病率高达 1% [ 9 ]。结肠很少位于肾脏后面（肾后结肠），增加了受伤的风险。据报道，后肾结肠的患病率为 0.3–11% [ 16 ]。先前的开放性肾脏手术、巨结肠、严重肾积水和马蹄肾通常被认为是 PCNL 期间结肠损伤的危险因素。结肠损伤在左侧更常见，并且大多与下肾盏穿刺有关。这可能是由于肾脏与结肠在两侧和上/下极之间的不同解剖关系。
结肠损伤的表现可能发生在手术期间或术后早期。在手术中，造影剂外渗到肠道（透视可见）、粪便异味或气体排出、粪便或食物颗粒通过 PCNL 道可能提示肠穿孔。延迟表现包括腰部过度疼痛和压痛、发热、败血症、粪便物质或气体通过肾造口术或穿刺部位排出或肾周脓肿。几乎所有这些损伤都发生在腹膜后。
如果在手术过程中检测到结肠损伤，则可以将通路护套推进到结肠，并使用气囊导管进行“经皮结肠造口术”。为此可以使用宽口径的 Foley 导管。应在导管上保持轻柔的牵引力，将结肠拉近腹壁，以便相对容易地处理可能的肠皮瘘。还应通过逆行路径插入留置输尿管支架。患者应接受广谱抗生素治疗，包括厌氧菌覆盖，并密切观察有无败血症。肠道应得到休息，并开始肠外营养支持。绝大多数结肠损伤都可以通过此类保守措施得到控制，因为它们无需手术修复即可愈合 [ 17 ]]. 偶尔结肠损伤会在晚期出现败血症和脓肿形成，需要引流、肠外化，随后结肠修复延迟。
其他内脏的损伤非常罕见，可能需要根据具体情况制定个体化治疗方案。
6.1预防
与所有其他并发症一样，预防在肠道损伤中起着重要作用。充分了解肾脏与其他内脏的解剖学关系，并了解二维透视检查在解剖学上具有不同程度的复杂性的盆腔系统的局限性是至关重要的。仔细检查术前图像有助于制定最佳穿刺和通道策略。对于复杂的结石/解剖和重做手术，具有合成图像的对比 CT 和输尿管插管期间的逆行研究有助于外科医生规划最佳的进入策略。将穿刺点放在腋后线后方是一个经过时间考验的简单步骤，可以避免结肠，因为在绝大多数情况下，结肠通常位于腋后线之前（图18.6 ）). 俯卧位和仰卧位的结肠损伤发生率没有显着差异 [ 18 ]。
图 18.6
结肠与腋后线的关系
大多数内脏的无意穿刺很可能比临床上明显的穿刺更频繁。大多数此类伤害是自限性的，因为除了术后发烧、麻痹性肠梗阻和疼痛外，针刺本身可能不会导致重大后果。然而，扩张到内脏的束确实会造成重大伤害。因此，预防有临床意义的内脏损伤的关键步骤是避免扩张管道，除非外科医生绝对确信穿刺在肾脏集合系统内是安全的。成功的迹象包括逆行注射“蓝色”的自由流动和至少在二维中确认针尖的位置。偶尔穿刺，在两个常规视图（0° 和 30°）上，针尖似乎位于正确的位置，没有“蓝色”的流动。这是针尖接近一毫米但不在花萼内的时候。在这种情况下，0° 和 90° 的“双平面”视图有助于确认针尖的确切位置（图 1）。18.7）。超声和荧光检查的使用已变得越来越流行，以提高通路的准确性。超声波还有助于确定肠道和其他内脏与肾脏的关系，从而最大限度地降低内脏损伤的风险。
图 18.7
使用透视 C 臂的双平面成像
内脏损伤会引起患者和手术团队的极大焦虑。这种伤害可能需要复杂的干预、显着更高的成本和长期的恢复。因此，关于罕见但可能发生内脏损伤的机会的术前咨询和知情同意非常重要，尤其是在风险较高的情况下。
抗生素预防
经皮肾镜取石术对肾脏及周围的结构影响小，不影响以后的各种肾脏手术，对肾功能的影响也较小。适用于：2cm以上的肾结石、体外碎石无效或伴有明显肾积水的2cm以下的肾结石、以及部分输尿管上段结石 。
降低败血症和并发症的发生率
定位
不同位置之间没有整体差异
鹿角石
回问题分析: 您好,患者的情况主要是患有肾结石,肾结石的形成的原因主要与年龄,职业,饮食及营养、水分的摄入等有很大的关系。 意见建议: 肾结石的治疗方法有很多,如体外冲击波碎石,经皮肾镜气压弹道碎石取石,如果结石小。
俯卧位更高的无结石率对 PCNL 安全
成像和碎石技术
对并发症无影响
三、多运动，有可能使结石自行脱落。
肾脏异常
与正常肾脏相比，结石清除率没有差异
孤肾
较低的无结石率
BMI >40CKD年龄 > 70
更高的并发症发生率
CROES PCNL 研究结果总结
几乎没有人会争辩说，PCNL 成功的关键是精心设计的入路和通向盆腔系统相关区域的通道。最佳肾穿刺是实现这一目标的第一步。次优的穿刺可能会导致一系列事件，从而导致已经列举的许多并发症。花在规划 PCNL 通路上的时间是确保手术成功的关键投资。检查图像，特别是复合 CT 图像，了解与进入部位相关的结肠，确保安全进入的盆腔解剖是重要的步骤。整个团队都应该参与这个练习，并在困难的情况下寻求更多有经验的意见。PCNL 的通路可由放射科医师或外科医生本人执行。26 ]。
在术前计划期间，团队最好就 PCNL 后的预期结果达成一致。对于复杂的结石负担或解剖结构，在一次治疗中去除所有结石可能不切实际。应始终在术前就此类结果向患者提供咨询，以避免过分的期望和失望。在没有这种预先计划的策略的情况下，坚持清除大而复杂的石块可能会导致不必要的发病率。有时需要再次检查 PCNL 以安全移除所有结石。与大多数其他复杂的外科手术一样，重新观察手术的原则对于确保最大安全性非常重要。
